Contatti — DSI Disfagia Svizzera Italiana

Questionario Informativo per il Supporto a Domicilio

Il presente questionario ha lo scopo di raccogliere informazioni preliminari per orientare meglio il supporto fornito dall'Associazione DSI.

IMPORTANTE: Questo documento ha finalità puramente informative e di supporto pratico. L'Associazione DSI non fornisce diagnosi mediche. Ogni consiglio sulla consistenza degli alimenti deve basarsi su una valutazione clinica effettuata da professionisti sanitari abilitati (Medici, Logopedisti).

1 Informazioni di Contatto

Nome e Cognome del Paziente *

Nome del Caregiver / Familiare di riferimento *

Email e Numero di Telefono *

2 Inquadramento Clinico

È stata effettuata una valutazione clinica della deglutizione da un professionista? *

Sì No

Chi ha effettuato l'ultima valutazione? *

Quale consistenza è stata prescritta secondo il metodo IDDSI? *

Livello 3 – Liquido denso / Semiliquido Livello 4 – Passato / Omogeneo Livello 5 – Tritato e umido Livello 6 – Soffice e a piccoli pezzi Liquidi: Sottili Liquidi: Leggermente densi Liquidi: Molto densi

Il paziente utilizza prodotti addensanti o integratori? Se sì, quali?

3 Osservazioni durante i Pasti

Segnali riscontrati durante o dopo l'assunzione di cibo o liquidi: *

Tosse o schiarimento della voce (raschio) Respiro affannoso o voce "umida/gorgogliante" Tempo di pasto molto lungo (oltre 45 minuti) Presenza di residui di cibo in bocca dopo la deglutizione

4 Supporto Richiesto

Quali sono le principali sfide che affrontate ogni giorno a casa? *

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